Курс лечебной гимнастики при острых воспалительных заболеваниях суставов может быть условно разделен на четыре периода.

• Начало подострого периода, когда в суставах еще выражены экссудативные явления (отечность, болезненность, отсутствие или сильное ограничение движений и т. п.). Активные движения применяются для здоровых конечностей для рефлекторного воздействия на больную и для сохранения движений в неповрежденных суставах больных конечностей. Для больных суставов показана только пассивная гимнастика. Длительность периода не превышает 6-10 дней.

• Второй период, когда возможны активные движения в больных суставах. Основная лечебная задача — ликвидация остаточных экссудативных явлений и развитие ограниченной амплитуды движения в больных суставах. Она решается с помощью специальных активных упражнений для больных суставов. Длительность различна и зависит от изменений в суставах и от активности больного в разработке движений в больных суставах.

• Третий период, когда воспалительные явления в пораженных суставах отсутствуют, но движения в них ограничены. Основная задача — доведение амплитуды движения до нормального объема и укрепление мышц, особенно разгибателей, в зоне поражения. Она решается с помощью специальных упражнений на растяжение связочного аппарата в больных суставах и упражнений с отягощением (с предметами). Длительность различна и зависит от степени ограничения движений в суставах и настойчивости больного в ее ликвидации.

• Четвертый период — время выздоровления. Основная задача — поддержание наработанного объема движений в суставах, потому что острое заболевание часто переходит в хроническую форму и при отсутствии тренировки объем движений в суставах неуклонно снижается.

Первый курс. Занятия лучше всего проводить в исходном положении лежа или сидя, если поражены только суставы рук (если позволяет общее состояние больного). Комплекс должен состоять из несложных комбинированных упражнений, вовлекающих в движение большинство суставов руки. Комплекс характеризуется медленным темпом, упражнения выполняются без мышечного напряжения, свободно, с максимальным объемом движений, с небольшим числом повторений. Упражнения должны быть простыми, с произвольным расслаблением мышц и вовлечением в движение здоровых суставов, особенно смежных с больным, симметричных или перекрестных. Комплекс упражнений надо повторять 3-5 раз в день.

Второй курс. Он состоит из активных упражнений с раскачиванием, с помощью здоровой конечности и с предметами, помогающими увеличивать амплитуду движений. Показано применение упражнений на растяжение связочного аппарата больных суставов.

Упражнения с раскачиванием. При них используется вес той или другой части конечности и инерция, возникающая при маятникообразном раскачивании. Они применяются для разработки движений в лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и тазобедренных суставах.

Больная рука с больным лучезапястным суставом с расслабленными мышцами при положении лежа находится на животе больного, сидя — на бедре, стоя — рука опущена вниз. Больную руку захватывают выше лучезапястного сустава и проделывают раскачивающие движения кистью.

При положении лежа согнутая больная рука с пораженным локтевым суставом с расслабленными мышцами находится на животе, а лучше на груди, локоть — на краю кровати. Пациент быстро разгибает здоровой рукой больную, которая падает вниз и по инерции проделывает несколько качательных движений. Это упражнение можно провести и без помощи здоровой руки за счет быстрого активного разгибания руки больным.

При положении сидя больная рука ладонью вверх лежит на бедре. Пациент берет ее за пальцы, возможно полно сгибает ее в локте, подводя кисть к плечу, и отпускает. Рука в силу своей тяжести падает и раскачивается. Таким же образом проводят упражнение в положении стоя.

Упражнения с раскачиванием в плечевом суставе проводятся в постепенно возрастающем объеме, чтобы добиться подъема больной конечности до горизонтального уровня. Упражнения с раскачиванием в коленном суставе проводятся в положении лежа на животе и сидя, в тазобедренном — в положении на четвереньках и стоя.

Упражнения с помощью здоровой конечности. Они увеличивают амплитуду движений в больном суставе, тренируют ослабевшие мышцы и усиливают кровообращение в зоне поражения. В зависимости от локализации поражения и общего состояния больного они могут проводиться из исходного положения лежа и сидя, что делает их доступными для больных, находящихся на постельном или полупостельном режиме. Таким образом, они могут делать их самостоятельно несколько раз в день, что значительно увеличивает эффективность лечения.

При поражении суставов пальцев руки здоровая рука помогает осуществлению активных движений с возможно большей амплитудой.

При поражении лучезапястного сустава больную руку, согнутую в локтевом суставе, ставят локтем на кровать (лежа), на бедро (сидя), на стол или укладывают так, чтобы она лежала локтем и верхней частью предплечья на краю стола, а кисть свободно свешивалась. Здоровой рукой больной держит больную руку за пальцы. Во время активного движения здоровая рука только поддерживает кисть, в конце же движения оказывает пружинистое давление на пальцы, а вместе с ними на всю кисть. Подобные движения можно проделывать и со сцепленными в замок пальцами рук. Можно применять и вариант с соединенными ладонями и пальцами.

При поражении локтевого сустава при положении лежа больную руку, согнутую в локте, ставят локтем на постель, при положении сидя — на бедро или на стол (с мягкой подкладкой под локоть). Здоровой рукой пациент держит больную за нижнюю треть предплечья и помогает в конце движения разгибать и сгибать ее до возможно большего предела.

Вращательные движения вокруг продольной оси осуществляются следующим образом. Руки, согнутые в локтевом суставе и сцепленные пальцами в замок, при положении больного лежа покоятся на животе, при положении сидя — на бедрах или больная рука локтем и Предплечьем лежит на столе. Больной, приподняв кисть и нижнюю часть предплечья больной руки, проводит вращения, в конце которых здоровой рукой делает пружинящие движения.

Здоровая рука, сцепленная пальцами с больной в замок, помогает больной достичь большей амплитуды и в конце оказывает на нее пружинистое давление.

При поражении голеностопного сустава упражнения с помощью здоровой стопы осуществляются в исходном положении лежа на спине или на животе. Здоровой стопой в конце активного сгибания и разгибания в больном суставе помогают путем пружинистого давления достичь возможно большей амплитуды движения. Если больному разрешено сидеть, то он может помогать себе руками.

Для разработки тыльного сгибания стопы также рекомендуется упражнение с использованием шнура с петлей, расположенной на передней части стопы. Другой конец шнура находится в руках больного.

При поражении коленного сустава упражнения с помощью здоровой ноги могут осуществляться и в исходном положении лежа на спине, животе и сидя на краю кровати. Здоровая нога, наложенная на нижнюю треть голени больной конечности или подложенная под нее, помогает путем пружинистого давления осуществлять возможно полное сгибание или разгибание. Возможно полное разгибание достигается и путем пружинистого давления здоровой рукой на больной коленный сустав. Сгибанию помогает также притягивание согнутой ноги руками к туловищу.

При поражении тазобедренного сустава упражнения с помощью здоровой ноги могут осуществляться при положении больного лежа на спине и на животе. Подводя здоровую ногу под нижнюю треть голени, больной помогает путем пружинистых движений увеличить амплитуду движения выпрямленной больной конечности.

Можно по мере наработки навыка применять и пружинистый переход из положения лежа в положение сидя с помощью рук, опирающихся ладонями на постель за спиной, или при помощи потягивания за вожжи, прикрепленные к спинке кровати.

Упражнения с предметами. Упражнения с предметами небольшого веса решают ту же лечебную задачу, что и упражнения с помощью здоровой конечности, то есть восстановление нарушенной амплитуды движений и укрепление мышц в зоне поражения. Для рук наилучшими в этом периоде курса являются палка, булава (вес 400—500 г) и гантель (вес 0,51 кг).

Упражнения с палкой. Для осуществления сгибания и разгибания больной захватывает палку руками на ширине плеч, после чего проделывает упражнение по сгибанию и разгибанию кистей. Для выполнения отведения и приведения он захватывает палку за конец больной конечностью, которая фиксируется здоровой рукой в нижней трети предплечья.

Из этого положения больной проделывает маховые движения палкой, что помогает достижению наибольшей амплитуды движения в лучезапястном суставе.

Для разработки круговых движений больной берет палку больной рукой за конец и проделывает ею круговые махи только за счет движения в лучезапястном суставе.

Для разработки движений в локтевом суставе больной захватывает палку руками (надхватом или подхватом) на ширине плеч, после чего проделывает маховые или пружинистые упражнения по сгибанию и разгибанию рук в локтевом суставе. Для развития вращательного движения он захватывает палку на середине надхватом больной руки, после чего проводит упражнение с переводом внутреннего свободного конца палки в положение кнаружи (лицевой полукруг) и обратно в исходное положение.

При значительном ограничении вращательных движений это упражнение можно проводить с помощью здоровой руки, захватывающей палку подхватом и соскальзывающей к концу движения палки к кисти больной руки с давлением на палку.

Упражнения с булавами. При выполнении движений в лучезапястном суставе булаву захватывают больной рукой за головку или за головку и шейку и проделывают нужные движения (сгибание и разгибание, отведение и приведение, кружение).

Разрабатывая движения в локтевом суставе булавой, захваченной за головку и часть шейки, проделывают маховые упражнения по сгибанию и разгибанию.

Для развития вращательных движений булаву захватывают за шейку большим и вторым пальцем и проделывают маховые движения по лицевому полукругу.

Упражнения с гантелью. Используются для разработки движений в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. Упражнения с гантелью, как и с булавой, проводят в виде упражнений с раскачиванием и маховых движений.

При упражнениях для ног наиболее доступными предметами являются мешочки с грузом (с песком). Можно рекомендовать также применение ботинка с ровной подошвой, к которой прикрепляют свинцовую пластинку нужного веса в пределах 13 кг.

Для выполнения движений в голеностопном суставе на переднюю часть стопы надевают петлю из широкого ремня, к которому прикреплены два шнура. Один шнур перекидывают через блок, помещенный на ножной спинке кровати, и на нем закрепляют мешочек с грузом. Другой шнур больной берет в руки. При тыльном сгибании стопы больной в конце движения тянет шнур от петли на себя, при подошвенном сгибании — тянет груз.

При разработке движений в коленном и тазобедренном суставах надевают специальный ботинок со свинцовой пластинкой или мешочек с грузом закрепляют на нижней трети голени эластичным бинтом. С этими отягощениями осуществляют маховые движения с раскачиванием.

Упражнения на гимнастических снарядах. Во втором периоде курса лечебной гимнастики для разработки движений в суставах верхних конечностей можно использовать малую лесенку, обычную стену и гимнастическую стенку. Малая лесенка служит для разработки движений в суставах пальцев. Лесенка, помещенная на стене, обычная стена и гимнастическая стенка являются хорошими тренажерами для движений в плечевом суставе. Упражнения осуществляются путем перебирания пальцами по лесенке или по стене или постепенного перехвата реек гимнастической стенки.

Эти упражнения ценны еще и тем, что позволяют больному наглядно определять результаты своей тренировки.

Для ног во втором периоде курса лечебной гимнастики подходят в качестве снарядов качалка, стул или лестница. Упражнения на качалке рекомендуются для разработки движения в голеностопном суставе. Упражнения с помощью стула могут осуществляться в виде маховых движений ногой, когда больной держится руками за спинку стула, путем постановки ноги на стул, постановкой выпрямленной больной ноги пяткой на сиденье стула с последующими пружинистыми нажимами рук на коленный сустав и т. п.

Упражнение в виде хождения по лестнице также помогает разработке движений в суставах ног и укреплению их мышц.

При спондилоартрите основными лечебными задачами во втором периоде курса лечебной гимнастики являются: 1) усиление крово- и лимфо-обращения в зоне поражения для более быстрого рассасывания выпота в суставах и устранения боли; 2) восстановление нарушенных движений в позвоночнике.

При спондилоартрите, не осложненном люмбоишеальгическим синдромом, упражнения необходимо выполнять только лежа, что обеспечивает необходимую разгрузку позвоночника и уменьшение болезненности при движениях. Показаны элементарные упражнения по основным осям движений позвоночника, а именно: сгибание и разгибание, наклоны и повороты в стороны. Эти движения должны осуществляться без сопутствующих движений рук.

При стихании болей во время движения можно переходить к комбинированным простым упражнениям (на счет 2-4) с участием рук в движении позвоночника, что способствует увеличению амплитуды движения в позвоночнике. Когда боли стихнут, можно начинать упражнения в положении сидя с использованием вначале облегченных вариантов. Далее продолжается тренировка позвоночника в движениях по основным осям с участием в движении рук в исходном положении сидя на стуле, а при хорошем самочувствии — в положении стоя. При спондилоартрите, осложненном синдромом, упражнения лучше всего проводить также в положении лежа, но с приподнятой головной частью кровати.

Такое положение обеспечивает разгрузку позвоночника и уменьшение давление на корешки спинного мозга из-за растяжения суставов позвоночника. Упражнения такие же, что и при спондилоартрите, не осложненном люмбоишеальгическим синдромом, и выполняются в той же последовательности.

Если при выполнении указанных упражнений боли уменьшаются, то надобности в упражнениях, направленных на растяжение седалищного нерва, нет, так как болевой синдром был вызван временным сдавливанием корешков спинного мозга. Если же люмбоишеапьгический синдром обостряется, то необходимо временно прекратить упражнения для пораженной зоны позвоночника до исчезновения острых явлений, а при затихании люмбоишеальгических явлений осторожно приступить к упражнениям, способствующим натяжению седалищного нерва, из которых можно порекомендовать следующие.

В исходном положении лежа на спине:

- попеременное сгибание стоп, начиная со здоровой ноги;

- отведение выпрямленной ноги в сторону с поворотом стопы кнаружи;

- попеременное сгибание ног, начиная со здоровой ноги, с последующим отведением ее в сторону;

- выпрямление больной ноги с посторонней помощью (делать осторожно!);

- попеременное поднимание выпрямленных ног, начиная со здоровой ноги.

В исходном положении лежа на животе: приподнимание выпрямленной ноги и др.

Занятие во втором периоде курса надо строить с соблюдением следующих правил:

- подготовка больной конечности и сустава к предстоящим физическим упражнениям;

- применение достаточного количества упражнений, обеспечивающих разработку движений в больном суставе или суставах;

- применение по возможности симметричных упражнений;

- чередование движений в больном суставе или суставах с отдыхом;

- применение для здоровых частей тела упражнений с вовлечением в работу крупных мышечных групп с целью укрепления сердечной мышцы и тренировки сердечнососудистой системы;

- успокоение организма к концу занятия.

Дозировка упражнений во втором периоде курса постепенно повышается. Все упражнения в первой половине второго периода проделываются с максимально возможным объемом и в медленном темпе. Количество повторений для больных суставов должно быть значительным, так как только такая тренировка обеспечивает нужный эффект лечения. Начинать рекомендуется с 4-6 повторений каждого упражнения, постепенно доводя их число до 10. Во второй половине второго периода упражнения для больных суставов рекомендуется проводить в среднем темпе, а число повторений постепенно доводить до 15.

Упражнения для крупных мышечных групп здоровых частей тела и позвоночника в первой половине периода проводятся в медленном темпе, а во второй половине — в среднем темпе, если этому не препятствует состояние сердца. Количество повторений каждого упражнения дается с учетом состояния сердечнососудистой системы, но не выше 4-6 раз. Дыхательные упражнения повторяются по 3- 4 раза. Длительность пауз отдыха с расслабленной мускулатурой в положении лежа или сидя — от 1 до 2 мин. При проведении упражнений следует избегать сильных болей в пораженных суставах.

Самостоятельные занятия имеют в этом периоде курса огромное значение. Они закрепляют лечебный эффект, обеспечивают более быстрое течение восстановительных процессов в больных суставах, а также восстановление нарушенного объема движений в них. В зависимости от локализации поражения и общего состояния больному следует самому подобрать необходимые упражнения с раскачиванием больных суставов, упражнения с помощью здоровой конечности, упражнения с предметами. Эти упражнения больной должен проделывать 5—10 раз в день.

Третий курс. Упражнениями с отягощением (для рук — булава, гантели и набивные мячи весом 13 кг; для ног — мешочки с грузом 410 кг), упражнения на самых простых тренажерах (гимнастическая стенка, скамейка, кольца, трапеция и другие подвесные снаряды), а также упражнения с надувными мячами.

Упражнения с отягощением проводятся в виде различных маховых движений. Усиливая инерцию, отягощение помогает растяжению связочного аппарата сустава и увеличению амплитуды движения в нем. Разновидности этих упражнений разобраны при описании упражнений во втором периоде курса лечебной гимнастики.

Из упражнений на тренажерах для растяжения связочного аппарата пораженных суставов рук и позвоночника наиболее пригодны те, в которых на связочный аппарат суставов оказывает воздействие вес тела больного. Такими упражнениями являются смешанные и чистые висы. Смешанный вис более легок и доступен пожилым людям. Чистый вис на руках как более трудный можно рекомендовать людям среднего возраста и молодым.

Для разработки движений в суставах нижних конечностей могут быть эффективны упражнения в смешанном висе, в лазании по гимнастической стенке и в ходьбе по лестнице через одну ступеньку, а также другие упражнения подобного типа.

При разработке движений в третьем периоде курса хороший эффект дают упражнения с мячом.

Эти упражнения, сопровождающиеся положительными эмоциями, оказывают благоприятное воздействие не только на восстановление движений в пораженных суставах, но и на общее состояние больного (повышение нервнопсихического тонуса, тренировка сердечнососудистой системы, активизация обмена веществ и т. п.). При поражении суставов рук и позвоночника упражнения включают подбрасывание или метание волейбольного либо баскетбольного мяча в стену и подбирание упавшего мяча самим больным. При поражении суставов ног упражнения с мячом представляют собой ведение мяча ногами, ведение мяча вокруг препятствий (например, вокруг расставленных кеглей), удары по мячу ногой и т. п.

Дозировка упражнений в третьем периоде курса лечебной гимнастики осуществляется по следующим принципам. Все упражнения проводятся с максимальной амплитудой движения. Основным темпом является средний. Упражнения во вводной части повторяются не свыше 4-6 раз, а дыхательные — 3-4 раза. Упражнения с предметами для развития движений в пораженных суставах повторяются 15-20 раз. Упражнения на тренажерах для воздействия на пораженные суставы повторяются по 4-6 раз в зависимости от состояния и подготовленности больного. Наличие даже сильной болезненности при выполнении упражнений не является противопоказанием к их проведению. Длительность упражнений с мячом определяется по реакции больного на упражнение. Паузы отдыха, особенно пожилым больным, рекомендуется проводить с расслабленной мускулатурой в положении сидя.

В третьем, как и во втором, периоде курса лечебной гимнастики самостоятельные занятия являются важным мероприятием, обеспечивающим наилучший лечебный эффект. В этом периоде наиболее результативны упражнения с раскачиванием, упражнения с отягощением предметами и упражнения на снарядах. Упражнения с раскачиванием и с предметами должны проделываться не менее 3-4 раз в день, упражнения на снарядах — 1-2 раза в день в зависимости от состояния больного. Упражнения на снарядах следует выполнять крайне осторожно. Лучше всего, если за больным во время упражнения кто-нибудь будет следить.

Четвертый курс. Основной задачей этого периода является поддержание существующих движений в суставах, так как без систематической тренировки движения в пораженных суставах могут постепенно ухудшаться. Следует делать не только упражнения без отягощения, но и упражнения с предметами и на тренажерах, особенно для пораженных суставов. Можно использовать все упражнения активной гимнастики, приведенные в предыдущих разделах.

Комплекс упражнений для занятия рекомендуется составлять из 10-14 упражнений.

Все упражнения необходимо проделывать с полной амплитудой движения. Каждое упражнение следует повторять не более 6-10 раз. Темп движений средний, а для кистей и стоп — возможен быстрый.

Подобранный комплекс упражнений необходимо проделывать дважды в день: один раз утром после сна, второй раз вечером, не позднее чем за 2 часа до сна. Людям молодым и среднего возраста при отсутствии противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы и других органов взамен вечерних занятий лечебной гимнастикой можно рекомендовать катание на коньках, на лыжах или на велосипеде, непродолжительную греблю и плавание, теннис и волейбол. Людям пожилого возраста, страдающим коронаросклерозом, стенокардией, гипертонической болезнью, разрешаются только пешеходные прогулки.